Apendicitis

APENDICITIS

A.   Pengertian

Appendiks adalah ujung seperti jari yang kecil panjangnya kira-kira 10 cm 94 inci), melekat pada sekum tepat di  bawah katup ileosekal.  Appendiks berisi makanan dan mengosongkan diri secara teratur ke dalam sekum. Karena pengosongannya tidak efektif dan lumennya kecil, appendiks cenderung menjadi tersumbat dan rentan terhadap infeksi. 

Appendikitis merupakan peradangan pada appendiks (umbai cacing).  Kira-kira 7% populasi akan mengalami appendikitis pada waktu yang bersamaan dalam hidup mereka.  Pria lebih cenderung terkena appendiksitis dibanding wanita.  Appendiksitis lebih sering menyerang pada usia 10 sampai 30 tahun.

Appendiksitis perforasi adalah merupakan komplikasi utama dari appendiks, dimana appendiks telah pecah sehingga isis appendiks keluar menuju rongga peinium yang dapat menyebabkan peritonitis atau abses.

Appendiktomi adalah pengangkatan terhadap appendiks terimplamasi dengan prosedur atau pendekatan endoskopi.

B.    Etiologi

-          Penyebab belum pasti

-          Faktor yang berpengaruh:

·           Obstruksi: hiperplasi kelenjar getah bening (60%), fecalit (massa keras dari feses) 35%, corpus alienum (4%), striktur lumen (1%).

·           Infeksi: E. Coli dan steptococcus.

·           Tumor

C.   Patognesis

Apa 4 faktor yang mempengaruhi terjadinya appendiks:

1.    Adanya isis lumen

2.    Derajat sumbatan yang terus menerus

3.    Sekresi mukus yang terus menerus

4.    Sifat inelastis/tak lentur dari mukosa appendiks

Produksi mucin 1-2 ml/hari.  Kapasitas appendiks 3-5 cc/hari.  Jadi nyeri McBurney akan muncul setelah terjadi sumbatan ± 2 hari.

D.   Patofisiologi

E.     

	Sumbatan: Ø  Sekresi mucus Ø  Tekanan intra lumen ↑ Ø  Gangguan drainase limphe Ø  Oedema + kuman Ø  Ulserasi mukosa

Appendiks akut fokal:

Nyeri viseral ulu hati karena regangan mukosa

Tekanan intra lumen ↑↑: Ø  Gangguan vena Ø  Thrombus Ø  Iskemia + kuman Ø  Pus

                                                                              Appendiks supuratif:

                                                                              Nyeri pada titik McBurney peritonitis lokal

Tekanan intra lumen ↑↑↑: Ø  Gangguan arteri Ø  Nekrosis + kuman Ø  gangren

                                                                              Appendiks gangrenosa

↓

         Peritonitis

↓

    Peritonitis umum

Apendiks terimplamasi dan mengalami edema sebagai akibat atau tersumbat, kemungkinan oleh fekalit (massa keras dari feses), tumor, atau benda asing.  Proses implamasi meningkatkan tekanan intraluminal menimbulkan nyeri abdomen atas atau menyebar hebat secara progesif dalam beberapa jam, terlokalisasi di kuadran kanan bawah dari abdomen. Akhirnya appendiks yang terimplamasi berisi pus.

Appendiksitis akut setelah 24 jam dapat menjadi:

1.    Sembuh

2.    Kronik

3.    Perforasi

4.    Infiltrat → abses

F.    Manifestasi Klinik

1.    Nyeri kuadran bawah terasa dan biasanya disrtai dengan demam ringan, mual, muntah dan hilangnya nafsu makan.

2.    Nyeri tekan local pada tititk McBurney bila dilakukan tekanan.

3.    Nyeri tekan lepas dijumpai

4.    Terdapat konstipasi atau diare

5.    Nyeri lumbal, bila appendiks melingkar dibelakang sekum

6.    Nyeri defekasi, bila appendiks berada dekat rektal

7.    Nyeri kemih, jika ujung appendiks berada di dekat kandung kemih atau ureter.

8.    Pemeriksaan rektal positif jika ujung appendiks berada di ujung pelvis

9.    Tanda Rovsing dengan melakukan palpasi kuadran kiri bawah yang secara paradoksial menyebabkan nyeri kuadran kanan.

10.  Apabila appendiks sudah ruptur, nyeri menjadi menyebar, disertai abdomen terjadi akibat ileus paralitik.

11.  Pada pasien lansia tanda dan gejala appendiks sangat bervariasi.  Pasien mungkin tidak mengalami gejala sampai terjadi ruptur appendiks.

G.   Pemeriksaan Diagnosis

1.    Anamnesa

a.    Nyeri (mula-mula di daerah epigastrum, kemudian menjalar ke titik McBurney).

b.    Muntah (rangsang visceral)

c.    Panas (infeksi akut)

2.    Pemeriksaan fisik

a.    Status generalis

-          Tampak kesakitan

-          Demam (≥37,7 ^oC)

-          Perbedaan suhu rektal > ½  ^oC

-          Fleksi ringan art coxae dextra

b.    Status lokalis

c.    Defenmuskuler (+) → m. Rectus abdominis

d.    Rovsing sign (+) → pada penekanan perut bagian kontra McBurney (kiri) terasa nyeri di McBurney karena tekanan tersebut merangsang peristaltic usus dan juga udara dalam usus, sehingga bergerak dan menggerakkan peritonium sekitar apendiks yang sedang meradang sehingga terasa nyeri.

e.    Psoas sign (+) → m. Psoas ditekan maka akan terasa sakit di titik McBurney (pada appendiks retrocaecal) karena merangsang peritonium sekitar app yang juga meradang.

f.     Obturator sign (+) → fleksi dan endorotasi articulatio costa pada posisi supine, bila nyeri berarti kontak dengan m. obturator internus, artinya appendiks di pelvis.

g.    Peritonitis umum (perforasi)

Ø  Nyeri diseluruh abdomen

Ø  Pekak hati hilang

Ø  Bising usus hilang.

h.    Rectal touché: nyeri tekan pada jam 9-12

Alvarado score:

Digunakan untuk menegakkan diagnosis sebagai appendiksitis akut atau bukan, meliputi 3 simtom, 3 sign dan 2 laboratorium:

a.    Appendiksitis pain                                                 2 point

b.    Lekositosis (>10 ribu)                                            2 point

c.    Vomitus                                                                 1 point

d.    Anoreksia                                                              1 point

e.    Erbound Tendenees Fenomen                             1 point

f.     Degre of celsius (>37^OC)                                     1 point

g.    Observation of hemogram (segmen> 72%)        1 point

h.    Abdominal migrate pain                                        1 point

Total point                                                    10

3.    pemeriksaan penunjang

a.    laboratorium

o   Hb normal

o   Leukosit normal atau meningkat (bila lanjut umumnya leukositosis, >10,000/mm³)

o   Hitung jenis: segmen lebih banyak

o   LED meningkat (pada appendicitis infiltrate)

b.    Rongent: appendicogram

Hasil positif berupa:

o   Non-filling

o   Partial filling

o   Mouse tail

o   Cut off

Rongent abdomen tidak menolong kecuali telah terjadi peritonitis.

H.   Diagnosa Banding

1.    Kehamilan ektopik terganggu 2.    Salphingitis akut (adneksitis) 3.    Divertikel Mackeli 4.    Batu ureter 5.    Enteritis regional, gastroenteritis 6.    Batu empedu

7.    Pankreatitis 8.    Cystitis 9.    infeksi panggul 10.  Torsi kista ovari 11.  Endometriosis

I.      Penatalaksanaan

1.    Appendiktomi cito (app akut, abses dan perforasi)

2.    Appendiktomi elektif (app kronik)

3.    Konservatif kemudian operasi elektif (app infiltrate)

Pembedahan diindikasikan bila diagnosa appendiksitis telah ditegakkan.  Antibiotik dan cairan IV diberikan sampai pembedahan dilakukan.  Analgetik dapat diberikan setelah diagnosa ditegakkan.  Appendiktomi dilakukan segera mungkin untuk menurunkan risiko perforasi.  Appendiktomi dapat dilakukan dengan spinal anastesi atau anestesi umum dengan insisi abdomen bawah atau dengan laparoskopi.

J.    Kompilkasi

Komplikasi utama appendiksitis adalah perforasi appendiks yang dapat berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insidensi perforasi 10-32%.  Perforasi terjadi 24 jam setelah awitan nyeri.  Gejala mencakup demam dengan suhu 37,7^OC atau lebih tinggi, penampilan toksik dan nyeri abdomen atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu.

K.   Persiapan preoperative

Infuse intravena digunakan untuk meningkatkan fungsi ginjal adekuat dan menggantikan cairan yang hilang.  Aspirin diberikan untuk mengurangi peningkatan suhu.  Terapi antibiotik dapat diberikan untuk mencegah infeksi.  Bila ada kemungkinan atau terbukti ileus paralitik, selang nasogastrik dapat dipasang.  Enema tidak diberikan karena dapat menimbulkan perforasi.

L.    Penanganan post operatif

Tempatkan pasien pada posisi semifowler karena dapat mengurangi tegangan pada insisi dan organ abdomen yang membantu mengurangi nyeri.  Analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri.  Cairan per-oral dapat diberikan bila dapat mentoleransi.  Pasien yang mengalami dehidrasi sebelum pembedahan diberikan cairan secara intravena.  Instruksi untuk menemui ahli bedah untuk mengangkat jahitan pada hari ke 5-7.  aktifitas normal dapat dilakukan dalam 2-4 minggu.

M.   Diagnosa keperawatan utama mencakup antara lain:

Preoperatif:

§      Kurang pengetahuan tentang apendicitis dan pilihan pengobatan berhubungan dengan kurang paparan sumber informasi

§      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri  (proses penyakit)

Pasca operatif:

§      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri  (insisi pembedahan pada apendiktomi)

§      Kurang perawatan diri berhubungan dengan nyeri

§      Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive, insisi post pembedahan

§      Pk: perdarahan

DAFTAR PUSTAKA

Barbara, CL., 1996, Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan proses keperawatan), Bandung.

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, alih bahasa: Waluyo Agung., Yasmin Asih., Juli., Kuncara., I.made karyasa, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis, alih bahasa: Tim PSIK UNPAD Edisi-6, EGC, Jakarta

Doenges,M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 1993, Rencana Asuhan Keperawatan untuk perencanaan dan pendukomentasian  perawatan  Pasien, Edisi-3, Alih bahasa; Kariasa,I.M., Sumarwati,N.M., EGC, Jakarta

Kuliah ilmu penyakit dalam PSIK – UGM, 2004, Tim spesialis dr. penyakit dalam RSUP dr.Sardjito, yogyakarta.

McCloskey&Bulechek, 1996, Nursing Interventions Classifications, Second edisi, By Mosby-Year book.Inc,Newyork

NANDA, 2001-2002, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA

University IOWA., NIC and NOC Project., 1991, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA

Maurytania, A.R, 2003, Buku Saku Ilmu Bedah, Widya Medika, Yogyakarta.

   ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nn. A DENGAN REGIONAL ANESTESI PADA PASIEN APENDICITIS AKUT      DI RUANG OK   RS PELABUHAN BOOM BARU     PALEMBANG

I.     PENGKAJIAN

HARI               :           Selasa

TANGGAL      :            12  Oktober 2010 

TEMPAT         :           Kamar Operasi

METODE        :           Auto dan Allo anamnesa, Pemeriksaan fisik

SUMBER        :           Pasien, Keluarga

OLEH             :           Yanuar siswanto

A.    Identitas

Nama                    :           Nn. A

Umur                    :           19 tahun

Jenis Kelamin       :           Perempuan

Diagnosa             :           Apendicitis

Alamat                  :           Jl. Glatik Pena Pusri Borang Sako Palembang.

Tanggal masuk     :           11 Oktober 2010

No Register          :           067601

B.    Riwayat Penyakit

1.    Keluhan utama

Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah selama 2 hari.

2.    Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD pada tanggal 11 Oktober 2010 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah selama 3 hari, demam ringan sejak tanggal 9 Oktober 2010.

3.    Riwayat Penyakit Dahulu

-            Riwayat penyakit darah tinggi   : disangkal

-            Riwayat penyakit Diabetes        : disangkal

-            Riwayat penyakit asma             : disangkal

-            Riwayat alergi                            : disangkal

-            Riwayat operasi sebelumnya    : disangkal

4.    Riwayat Penyakit Keluarga

-            Riwayat penyakit darah tinggi   : disangkal

-            Riwayat penyakit Diabetes        : disangkal

-            Riwayat penyakit asma                         : disangkal

-            Riwayat alergi obat                    : disangkal.

     

C.   Pola Kebiasaan Sehari-hari

1.    Sirkulasi

Pada tanggal 11 Oktober 2010

-            TD                      =  110/ 60 mmHg

-            MAP       = (1xS)+(2xD)/3 = (130+160)/3 = 97 mmHg            

-            Nadi        = 88 x/mnt, regular, isi dan tegangan cukup  

-            Konjungtiva = tidak anemis

-            CRT < 2 detik

-            Sianosis ( - )

2.    Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAK 7 – 8 x/ hari, BAB 1 x/ hari, tidak ada keluhan nyeri dan gangguan eliminasi lainnya. Sejak sakit pasien mengeluh sulit BAB karena nyeri.

3.    Makanan / cairan ( status nutrisi )

Pasien mengeluh mual, muntah ( - ), BB saat ini 44 kg, status nutrisi baik, tidak ada penurunan berat badan yang signifikan.

4.    Nyeri / nyaman :

Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak tanggal 11 Oktober 2010, nyeri tekan abdomen dan nyeri semakin meningkat bila beraktivitas.

5.    Seksualitas :

Pasien berjenis kelamin perempuan, berusia 19 tahun.

6.    Pengetahuan / pendidikan :

Pasien saat ini sedang kuliah di satu Stikes di Palembang.

D.   Pemeriksaan Fisik

1.    Brain :

-       Kesadaran : CM

-       Tak ada gangguan persepsi

-       Pasien mengatakan takut operasi.

2.   Breathing :

-          Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan

-          Bentuk dada normal,terlihat space intercostae,Respirasi 18x/mnt

-          Tak ada pernafasan cuping hidung

-          Whizing (-)  Snoring(-) Gurgling(-), pasien tidak sedang batuk / pilek

3.   Blood :

-          T/D                        :           130 / 80 mmhg

-          N                           :           90 x/mnt

-          Konjungtiva           :           Tidak Anemis ( normal )

-          Kapiler refill           :           < 2 detik

-          Puasa                   :           8 jam

4.   Blader :

-            Tidak terdapat distensi kandung kemih

-            Terpasang kateter, dengan produksi urine 420 cc ( sebelum operasi Jam 22 – jam 09.30 WIB)

5.   Bowel :

      BAB                             :           Tidak rutin, konstipasi

6.   Bone

Tidak terdapat kelainan pada tulang belakang

7.    Sistem sistem lain :

-       Gigi                 :     Palsu (-) goyah (-) menonjol (-)

-       Mandibula       :     Fractur/ Trismus (-)

-       Leher              :     Panjang normal (Sternomental > 12,5cm

 struma (-) Kekakuan Cervical (- )     

-       Hidung            :     Obtruksi (-)

8.    Status Lokalis

-            Regio                              :           Abdomen

-            Inspeksi                         :           Cembung

-            Palpasi                             :           Nyeri tekan abdomen, Mc Burney (+), otot abdomen tegang

-            Auskultasi                       :           Bising usus (+)

E.    Pemeriksaan penunjang

1.    Pemeriksaan Laboratorium ( 11 April 2010)

Darah Lengkap

Hb                               :           11, 9 g/dl         (12-16 g/dL)   

Ht                                :           38, 7 %            (W 37-43%)

Leukosit                      :           8.700/µl           (5.000-10.000 uL)

Eritrosit                       :           4,48/µl             (W 4-5 jt/uL)

Trombosit                   :           470.000/µl       (150.000-400.000/uL)

MCV                           :           74,3 fl              (80-97 fl)

MCH                           :           24,9 pgr           (26-32 pgr)

MCHC                                    :           33,5 %             (31-36%)

CT                               :           8’

BT                               :           6’

Gol. Darah      / Rh     :           O ( - )

Hitung Jenis

Eosinofil                      :           0 %                  (0-1%)

Basofil                         :           1 %                  (1-4%)

Batang                        :           0 %                  (2-5%)

Segmen                      :           72,2 %             (40-70%)

Limfosit                       :           16,3 %             (19-48%)

Monosit                       :           11,5 %             (3-9%)

Kimia Klinik

GDS                           :           102 mg/dL       ( < 110mg% )

SGOT                         :           25 µl                ( 15-37 UL )

SGPT                         :           14,1 µl             ( 5-40 UL )

Ureum                                    :           35,4 mg%        ( 15-39 mg% )

Creatinin                     :           0,67 mg%        ( 0,5-1 mg% )

HbsAg                         :           ( - )

2.    Pemeriksaan EKG

-            Irama Sinus rhytem

-            Frekuensi = Jarak R – R = 300: 4 = 75 x permenit

-            Kompleks QRS = 0,08 detik

-            Interval P – R = 0,12 detik

-            Transisi zone = V2 ke V3

KESIMPULAN  ANESTESI

-        Status fisik ASA I

-        Acc Operasi

Persiapan Operasi

            Pasien dan keluarga telah setuju dilakukan tindakan operasi Appendiktomi. Pasien beragama islam, walaupun takut untuk dilakukan tindakan operasi tetapi pasien yakin bahwa operasi adalah jalan terbaik untuk kesehatan.  Persiapan operasi yang dilakukan adalah pasien dipuasakan mulai jam 24.00, dan dianjurkan untuk istirahat cukup, dengan terpasang infus  RL 20 tetes permenit, jadi jumlah cairan yang masuk sebelum operasi :

Jumlah cairan yang masuk          =          Jumlah Tetesan x Waktu dalam Menit

                                                                               Faktor Tetesan 

                                                      =          20        x          ( 8 jam x 60 )

                                                                                          15

                                                      =          9600

                                                                    15

                                                      =          640 mL   

                                     

Estimasi kebutuhan cairan pre operasi

Pasien sudah tidak makan dan minum ± 8 jam, maka kebutuhan cairan pada pasien ini :  

      BB                                     :           44 kg

         Maintenance                     :           2cc/kgBB/jam

                                                            2 x 44 = 88 cc/jam

      Pengganti puasa 8 jam     :           Puasa x maintenance

                                                            8 x 88 =  704 cc/jam

      Stress Operasi                  :           6cc/kgBB/jam ( operasi sedang )

                                                            6 cc x 44 kg = 264 cc/jam

         EBV                                   :           70 x kgBB

                                                   :           70 x 44 = 3080 cc

         ABL                                   :           20% x EBV

                                                               20% x 3080 cc = 616 cc        

                  Jadwal pemberian cairan ( lama operasi 45 menit )

                  Jam I                                 :           ½ PP + M + SO

                                                                        ½ x 704 + 88 + 264 = 704 cc

II.            PRE ANESTESI

A.    Analisa Data Pre Operasi

NO	DATA	MASALAH	ETIOLOGI
1 2	DS : -      Pasien mengatakan belum pernah menjalani operasi sebelumnya. -      Pasien mengatakan takut dioperasi -      Pasien menyatakan belum diberi penjelasan tentang prosedur pembedahan dan pembiusan DO : -          TD = 130/ 80 -          Nadi = 90 x/menit -          Pasien mau menjalani operasi DS : -          Pasien menyatakan nyeri perut sebelah kanan bawah -          Nyeri perut  meningkat saat beraktivitas DO: -          TD = 130/ 80 -          Skala nyeri 6-7 -          Pasien tampak menyeringai kesakitan setiap bergerak dan mengubah posisi -          Nyeri tekan abdomen kwadaran kanan bawah -          Mc Burney ( + ) -          Otot perut tegang	Cemas Nyeri	Kurang pengetahuan tentang prosedur pembiusan dan pembedahan Distensi jaringan usus oleh proses inflamasi

B.    Rumusan Diagnosa Perawatan

1.    Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh proses inflamasi ditandai dengan :

DS :

-       Pasien menyatakan nyeri perut sebelah kanan bawah

-       Nyeri perut  meningkat saat beraktivitas

DO:

-        TD = 130/ 80

-        Skala nyeri 6-7

-       Pasien tampak menyeringai kesakitan setiap bergerak dan mengubah posisi

-        Nyeri tekan abdomen kwadaran kanan bawah

-        Mc Burney ( + )

-        Otot perut tegang

2.    Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang prosedur pembiusan dan pembedahan, ditandai dengan:

DS :

-       Pasien mengatakan belum pernah menjalani operasi sebelumnya.

-       Pasien mengatakan takut dioperasi

-       Pasien menyatakan belum diberi penjelasan tentang prosedur pembedahan dan pembiusan

DO :

-        TD = 130/ 80

-        Nadi = 90 x/menit

-        Pasien mau menjalani operasi

II.2 INTRA ANESTESI

Data Fokus intra anestesi

Operasi dilakukan pada tanggal 11 oktober 2010, Pasien masuk ke ruang operasi jam 11.00 WIB. Tensi 130/80 mmHg, nadi 90 x permenit, Respirasi 20 x per menit,suhu 36,6 derajat celcius. Setelah dilakukan loading kristaloid RL 1000 cc, pemberian premedikasi Ondensetron 4 mg, dan dipastikan bahwa infuse lancar dengan IV line no 18, maka pasien diposisikan duduk untuk persiapan SAB.

1.    Persiapan alat :

Jarum spinal No.25                                              1 buah

Sarung tangan steril no 7,5                                  1 pasang

Spuit 3 cc                                                             2 buah

Spuit 5 cc                                                             2 buah

Spuit 10 cc                                                           1 buah

Kom betadin                                                         1 buah

Kain kasa lipat steril                                             5 buah

Intubasi set                                                           1 set

Selang oksigen nasal                                           1 buah

Monitor pasien                                                     1 set

Mesin anestesi                                                     1 unit

Sumber gas                                                         lengkap.

Obat :

Obat spinal anestesi ( decain 20 % )                   1 ampul

Obat Vasopressure ( ephedrine )                        1 ampul

Aqua for injection                                                 2 fls

Cairan infus kiristaloid ( RL )                               3 fls

Cairan infus koloid (haemacel)                            1 fls

Obat Anti muntah (ondensetron 4 mg)                1 ampul                      

Analgetik non narkotik (trolax 30 mg)                 1 ampul                      

Obat emergensi

Obat anti kolinergik

-          SA

Obat induksi

-          Propofol

-          ketamin

Obat anti depresan

-          midazolam

-          Phetidin

Gas anestesi / agent inhalasi

-          sevoflurane

-          halotane

2.    Persiapan Pasien

Pasien ditidurkan dalam posisi supinasi dan selanjutnya dilakukan pemasangan monitor untuk dilakukan pemeriksaan hemodinamik. Posisi dirubah dari supinasi ke posisi duduk. Pasien diposisikan duduk kemudian dengan posisi badan tegak dengan kepala agak menunduk, tangan memeluk bantal, posisi kaki sejajar dan pasien dianjurkan untuk rileks.

3.    Pelaksanaan

1.    Atur posisi pasien dari supinasi keposisi duduk dengan tegak lurus kepala ditekuk dagu seolah – olah menyentuh dada.

2.    Identifikasi landmad SIAS kemudian tarik garis imajiner space antara L 3 dan L 4, kemudian diberi tanda dengan menggunakan ujung kuku ibu jari.

3.    Memakai sarung tangan yang steril.

4.    Disinfeksi wilayah yang akan dilakukan penusukan jarum spinal dengan betadine kemudian di keringkan dengan kassa steril.

5.    Asisten memberi spuit 5 cc dan jarum spinal yang seteril.

6.    Ambil obat spinal anestesi dengan spuit 5 cc yang steril tadi.

7.    Tusukan jarum spinal antara space antara L –3 dan L – 4 sampai masuk keruang subarakhnoid.setelah melewati ruang (kutis, supraspinosom, interspinosum, flavum,epidural dan ruang arachnoid)

8.    Setelah yakin masuk dengan tanda tekanan positif yaitu dengan keluarnya cairan lumbal tarik mandrine.

9.    Masukan obat spinal dengan spuit 5 cc yang berisi obat spinal (bukain 20 %) secara berlahan-lahan sambil diaspirasi kemudian masukan lagi obat spinal sampai dosis yang ditentukan. Kecepatan penyuntikan obat 1 ml / 3 - 5 detik..

10.  Deep bekas penusukan dengan kain kasa yang steril pasang plester, kemudian pasien diposisikan seperti semula ( supinasi ).

11.  Setelah selesai penyuntikan penderita segera dibaringkan dengan posisi terlentang dengan posisi kepala lebih rendah.

12.  horisontal, kepala dialasi bantal dan selama blok subarakhnoid penderita diberi oksigen.

13.  Bila terjadi penurunan tekanan darah sistolik > 30% dari tekanan sistolik pre anestesi diberikan infus cepat larutan koloid / kristaliod, bila tidak menolong diberikan efedrin 10 mg intravena secara intermiten.

14.  Bila terjadi bradikardi dimana laju jantung < 60 x / menit diterapi dengan sulfas atropin 0,5 mg intravena. Semua efek samping yang timbul selama pembedahan dan pasca pembedahan seperti mual, muntah, pusing, mengantuk, mulut kering menggigil, pruritus, sesak nafas dan retensio urine dicatat.

15.  Tentukan tinggi blok dengan cara tes nyeri

16.  Monitor tanda vital

17.  Setelah dilakukan blok anestesi pasien diposisikan dgn posisi lythotomy

Evaluasi

1.    Anestesi dimulai pukul 11.00 WIB, operasi mulai pukul 11.15 WIB sampai dengan pukul 12.15 WIB.

2.    Operasi berjalan lancar

3.    Tim operasi tetap menjaga kesterilan  dan keamanan pasien

4.    Selama operasi pasien tampak tenang

5.    Selama operasi :

a.    Pemberian O2 kanule 2 l/mt.

b.    Tekanan darah dan nadi dimonitor tiap lima menit sekali :

-          Lima menit I          : 130/90 mmHg, Nadi 90 x/menit SpO2 99%

-          Lima menit II         : 111/76 mmHg, Nadi 89 x/menit SpO2 98%

-          Lima menit III        : 100/70 mmHg, Nadi 74 x/menit  SpO2 99%

-          Lima menit IV        : 128/80 mmHg, Nadi 78 x/menit, SpO2 99%

-          Lima menit V         : 120/82 mmHg, Nadi 79 x/menit SpO2 99%

-          Lima menit VI        : 119/80 mmHg, Nadi 76 x/menit SpO2 99%

-          Lima menit VII       : 125/78 mmHg, Nadi 80 x/menit  SpO2 99%

-          Lima menit VIII      : 124/72 mmHg, Nadi 76 x/menit, SpO2 99%

-          Lima menit IX        : 128/75 mmHg, Nadi 78 x/menit SpO2 99 %

-          Lima menit X         : 118/73 mmHg, Nadi 79 x/menit  SpO2 99%

c.    Respirasi Rate 20 x / menit, terpasang oksigen nasal 2 lpm

d.    Perdarahan selama operasi ± 50 cc

e.    Pasien tidak tampak hipoksia

f.     Pembedahan dilakukan selama 60 menit

g.    Perfusi jaringan baik, tidak tampak sesak

h.    Tidak tampak tanda – tanda hipovolemia

i.      Terpasang IVFD, RL 1000 ml

j.      Injeksi ondensetron 4 mg intravena

k.    Injeksi trolac 30 mg intravena

Analisa Data Intra Anestesi

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS  : -   Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam yang lalu, pasien menyatakan haus. DO : - tensi rendah (100/70), nadi cepat dan kecil (74), akral dingin, bibir tampak kering.	Vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi spinal	Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Rumusan Diagnosa Keperawatan Intra Anestesi

1.    Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi spinal.

Perencanaan Intra Anestesi

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi spinal ditandai dengan : DS  : -   Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam yang lalu, pasien menyatakan haus. DO : - tensi rendah (100/70), nadi cepat dan kecil (74 x/mt), akral dingin, bibir tampak kering.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit  keseimbangan cairan dan elektrolit tercukupi dengan kriteria : -   Akral hangat -   Hemodinamik normal -   Masukan cairan dan keluaran seimbang -   Urine autput 1 – 2 cc/kgbb/jam -   Hasil lab elektrolit darah normal	1.   Kaji tingkat kekurangan volume cairan 2.   Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit 3.   Monitor masukan dan keluaran cairan dan elektrolit 4.   Monitor hemodinamik 5.   Monitor perdarahan

Pelaksanaan dan Evaluasi Intra Anestesi.

Tanggal / Jam	Implementasi	Evaluasi
11 okt 2010 11.15 WIB	1.   mengaji tingkat kekurangan volume cairan 2.   mengkolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit 3.   Memonitor masukan dan keluaran cairan 4.   Memonitor hemodinamik dbn 5.   Memonitor perdarahan (50 cc)	S : - O : -    Kebutuhan volume cairan seimbang -    Lokasi tusukan infus tidak bengkak dan infus lancar -    Cairan masuk kristaloid 1000 ml dan koloid 500 ml -    Hemodinamik TD : 120/82, nadi 79 x/mt, resp 20 x /mt A :Masalah teratasi P :pertahankan intervensi.

II.3 PASCA ANESTESI

Data fokus Pasca Anestesi

a.    Pengkajian keperawatan pada jam 12.20 WIB

1)  Status Sirkulasi

TD           :  118/73 mmHg

Nadi         :  79 x /menit

Respirasi :  20 /menit

Tidak tampak adanya sianosis, turgor baik, akral terasa hangat.

2)  Status Respirasi

RR 20 x/menit teratur tidak ada sesak, perjalanan pasien sejak dari kamar operasi ke ruang RR tidak menggunakan oksigen, kepala pasien hanya diberi bantal dan pasien mengatakan tidak sesak.

3)  Status neurologis

Pasien masih belum bisa menggerakan ektrimitas bawah, dan pasien mengatakan kedua kakinya masih terasa berat.

4)  Instruksi Pasca Operasi

-          Bedrest total 24 jam, tidur pakai bantal.

-          Infus sesuai kebutuhan cairan, berikan Oksigen 2 lpm

-   Observasi tanda vital tiap 5 menit pada 15 menit pertama post operasi, selanjutnya tiap 15 menit., emergency lapor dokter anestesi.

-          Bila TD Sistol < 100 mmHg, berikan vasopressor (ephedrin) 10 mg IV.

-          Miringkan kepala bila muntah dan suction.

-          Boleh makan minum secara bertahap, lain-lain sesuai therapie bedah

5)  Bromage Score

0      : seluruh tungkai kaki dapat digerakan

1      : tidak mampu mengekstensi tungkai

2      : tidak mampu memfleksi lutut

3      : tidak mampu memfleksi pergelangan kaki

Analisa Data Pasca Anestesi

No	Data	Etiologi	Masalah
1	DS : -    Pasien mengatakan kaki kesemutan -    Pasien menyatakan kaki terasa hilang -    kedua tungkai tidak bisa digerakan dan terasa berat. DO : -    neuropati ekstrimitas bawah -    Bromage skor 3 -    Tungkai tidak bisa digerakan	Pengaruh sekunder obat anestesi (RA)	Hambatan mobilitas ekstimitas bawah

Rumusan Diagnosa Keperawatan Pasca Anestesi

Hambatan mobilitas ekstrimitas bawah berhubungan dengan pengaruh sekunder obat anestesi (RA)

Perencanaan Pasca Anestesi

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Hambatan mobilitas ekstrimitas bawah berhubungan dengan pengaruh sekunder obat anestesi (RA) ditandai dengan : DS : -    Pasien mengatakan kaki kesemutan -    Pasien menyatakan kaki terasa hilang -    kedua tungkai tidak bisa digerakan dan terasa berat. DO : -    neuropati ekstrimitas bawah -    Bromage skor 3 -    Tungkai tidak bisa digerakan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 pasien mampu menggerakkan ekstrimitas bawah denga kriteria : - tidak ada neuropati - mampu menggerakkan eks rimitas bawah (BS : 0).	-       Atur posisi pasien -       Bantu pergerakan ekstrimitas bawah -       Ajarkan proses pergerakan -       Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan -       Ajarkan teknik pergerakan yang aman -       Latihan angkat atau gerakkan ekstrimitas bawah -       Lakukan penilaian Bromage scala.

Pelaksanaan dan Evaluasi Pasca Anestesi

Tanggal/jam	Implementasi	Evaluasi
11 okt  2010 12.20 WIB	-       mengaturtur posisi pasien supine -       membantu pergerakan ekstrimitas bawah -       mengjarkan proses pergerakan -       mengjarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan -       mengjarkan teknik pergerakan yang aman -       melakukan latihan angkat atau gerakkan ekstrimitas bawah -       melakukan penilaian Bromage scala.	S : - O: -        hambatan ekstrimitas bawah normal -        mempu menggerakkan kedua ekstrimitas bawah (kaki) -        mempu mengangkat kedua ekstrimitas bawah -        neuropati hilang skala bromage : 2 A: Masalah belum teratasi P: Teruskan  intervensi